Warning: include_once(../../event/inc/phpmailer-23/class.phpmailer.php) [function.include-once]: failed to open stream: No such file or directory in /hosting/ebelgium/domains/welcome-to-e-belgium.be/public_html/nl/frames/4_participate.php on line 5

Warning: include_once() [function.include]: Failed opening '../../event/inc/phpmailer-23/class.phpmailer.php' for inclusion (include_path='.:/usr/local/php5/lib/php') in /hosting/ebelgium/domains/welcome-to-e-belgium.be/public_html/nl/frames/4_participate.php on line 5
 

 

Deelnemingsformulier voor de eID-wedstrijd

Naam:

Voornaam:

Geboortedatum:

Geslacht:

M V

Straat + huisnummer:

Postcode + gemeente:

Telefoonnummer:

GSM-nummer:

E-mailadres:

Mijn eID-toepassing hoort in de categorie:

Geef hier een gedetailleerde omschrijving van je eID-toepassing:
   

Alles goed ingevuld? Klik dan op de knop ‘Verzenden’ (*).
   

(*) Door deel te nemen aan deze wedstrijd verklaar ik mij akkoord afstand te doen van de intellectuele rechten en de exploitatierechten van mijn toepassing en deze af te staan aan de organisator van de wedstrijd.